長照服務依舊步履蹣跚

林萬億

長期照顧服務的下一步？

《長照服務法》通過了，二年後施行。很多人誤以為老人兩年後才能享有長照服務，其實不然。2007年行政院通過「長期照顧十年計畫」，框列817億預算，十年內全面推動長期照顧。時任行政院長的是蘇貞昌，副院長是蔡英文。

可惜，2008年政黨輪替，馬總統提出四年內長期照護保險法上路的唐突政見。就此，馬政府未依行政院通過的長期照顧十年計畫執行，不但預算編列不足、服務體系建構緩慢、人力培育停頓、擴大引進外籍看護工，奢望以長照保險法、引進人壽保險業游資，擴大長照服務，根本是開錯處方給錯藥。
當今世界各國的長期照顧依財務規劃分為稅收制、社會保險制。稅收制是主流，大多數工業先進國家採行。社會保險制只有德國、日本、法國、盧森堡、韓國、荷蘭有類似制度。

稅收支應較不浪費

稅收制的優點是由國家指定稅收辦理長照服務，高所得者承擔多，低所得者負擔少，吻合公平正義；政府衡量財政狀況決定服務範圍與補助額度，資源較不浪費；漸進式推動，有足夠時間建立照顧服務體系與培養人力；地方政府參與服務體系的建立與服務提供，可確保因地制宜。若有缺點就是怕政府不編足額預算。
社會保險制的優點是財源來自強制繳交保費，政府責任相對少；有利可圖的項目會出現較多競爭的服務供給單位。但是缺點一籮筐。不論40歲起，或全民納保，僅有百分之一、二國民有需求且用得到長照給付，致大部分國民繳保費，卻用不到，實非公平；低所得家戶往往繳不起保費，成為長照孤兒，而他們更須要被照顧；長照的使用是壽命長的使用多，不是所得低的使用多。壽命長的往往所得高，故有逆分配之嫌。
保險給付有供給創造需求的道德風險，人民既然繳了保費，不用白不用，需求給付將快速增加，保險財務很快陷入危機，日本介護保險即是一例；經費會因人口老化倍數成長，但是，保費調高不易，長照保險財務將入不敷出，全民健保即是前例。現金給付給家庭照顧者會引發長照的性別爭議，女性將被綁在家庭長期擔任家庭照顧者的角色。一旦家庭照顧者成為照顧的主力，長照的就業機會將無法擴增，德國即是如此。

保險挹注絕非上策

為立即產出服務量，服務供給易走向大型化、機構化、營利化、醫療化，與長照在地老化、社區化、小型化、人性化等原則背道而馳；倘若外籍看護工納入給付對象，將合法化外籍看護工的長照角色、刺激外勞使用增加，引發國人繳保費，外勞領取給付的爭議。若外籍看護工不給付，大多數有失能者的家戶又已聘用外籍看護工，要求給付的壓力將很大。
長照保險與全民健保掛鉤，容易讓人聯想到是為全民健保挹注財源；僱主依全民健保分攤員工的保險費，也有爭議。僱主分攤全民健保保費是為保障員工健康，言之成理。而長照保險是為不確定的未來失能者付費，僱主為何要依現在的員工人數、薪資負擔保費？道理說不清。亦即，期待長照保險解決長照財源，絕非上策。

台灣大學社會工作系教授