華爾街日報
在美國如果出現飛機失事﹐即使損傷輕微﹐也一樣會上新聞頭條。聯邦部門會對此展開徹查﹐整個行業會從中汲取寶貴教訓﹐飛行員和航空公司也因此會將以後的安全工作做得更到位。
相比之下﹐美國醫療界可謂更要命：每周因為醫療事故而丟掉性命的人足以裝滿四架大型客機。但在全世界﹐這些錯誤都常常不被人察覺﹐醫療界也極少從中汲取教訓。那些原本可以預防避免、幾無差別的醫療事故在世界各地一遍一遍上演﹐而患者對於哪些醫院擁有更好（或更差）的安全記錄也全然不知。
作為醫生﹐我們發誓不會做傷害患者的事。但工作不久後﹐我們就會遵循另外一條潛規則：對同行的錯誤視而不見。這是個不容小覷的問題。在美國﹐外科醫生在手術台上認錯部位動錯刀的次數高達每周40次﹐而單單這一類醫療錯誤就會給約四分之一的住院患者造成傷害。如果將醫療錯誤當成一種疾病的話﹐它在美國算是第六大死因﹐排名緊隨意外事故之後﹐比老年痴呆症還靠前一位。若將人員傷亡撇開不談﹐單從財物損失上看﹐醫療錯誤就使美國醫保系統每年損失高達數百億美元。在本專業領域進行了調查研究的醫學專家認為﹐大約有20%到30%的用藥、醫檢及手術是不必要的。還有比這更不靠譜的行業嗎？
醫療界其實並非只能是這個樣子。新一代的醫生和患者都正嘗試讓醫療體系變得更透明﹐新興技術也使這一願望比以前更有實現的可能。
當我以學生的身份步入哈佛醫學院（Harvard Medical School）一家著名附屬教學醫院的第一天﹐我就遭遇了美國醫學界令人生厭的閉門文化。當時﹐我穿著全新的白大褂﹐上面的折痕還清晰可見﹐穿過走廊的時候﹐我驚嘆於牆上懸掛的那些逝去和在世的醫學專家肖像。那天巡視病房的時候﹐我們組的成員一直都在提一位著名的外科專家“洪達醫生（Dr. Hodad）”。我之前從來沒有聽說過這個名字﹐後來一問才知道﹐原來“洪達”是個外號。一位同學悄悄告訴我﹐“那是死亡毀滅之手（Hands of Death and Destruction）的意思。”
驚愕之餘不久﹐我就目睹了這位專家的雙手有多可怕。他動手術草率又馬虎﹐他的病人常常因此飽受併發症的折磨。這種人根本就不應該讓他接手患者。但他對病人的態度無可挑剔（事實上﹐直到今天我都在學習他這一點）。他渾身散發著魅力﹐連那些名人都點名要他操刀除病。他的病人從心底崇拜他。面對超長的手術時間和延長了的住院時間﹐患者只能將他們的不幸歸咎於命運。
在美國﹐處處都有“洪達醫生”受熱捧。在我穿梭於各家醫院進行實戰訓練期間﹐我發現很多醫院都有一個“洪達醫生”（有時還不止一個）。而在這個靠聲譽吃飯的行業﹐那些揭發同行的醫生往往會被人盯上。我就曾目睹過這些情況：揭發他人的醫生急診任務驟然增多﹐而手頭的醫療資源急劇減少﹐或者被人中傷、名譽掃地。如果是我敲響了“洪達醫生”的警鐘﹐我深知自己將遭受怎樣的後果：我會被叫到醫院負責人的辦公室﹐而這可怕的一幕基本將終結我的職業生涯。所以作為一個新手﹐我選擇沉默。就像其他的培訓生一樣﹐我告訴自己﹐每周工作120個小時是為了將來有一天能成為一名外科醫生﹐而不是為了拯救醫療界文化。
在美國﹐醫院的併發症率居高不下﹐但基本上所有的醫院都在逃避責任﹐連那些公眾信任、被奉為頂尖之列的醫療機構也是這樣。公佈相關數據的醫院更是鳳毛麟角﹐這叫患者如何選擇一處放心的地方就診？在我職業生涯的一些非正式場合中﹐我曾詢問過一些病人﹐是什麼原因讓他們選擇到我當時工作的醫院就診（我曾就職於喬治城大學醫院（Georgetown University Hospital）、約翰•霍普金斯醫院（Johns Hopkins Hospital）、華盛頓綜合醫院（D.C. General Hospital）、哈佛醫學院和其他一些醫療機構）。他們的回答有：“因為這裡離家近。”“在我父親彌留之際﹐是你們接手處理的。”“你們醫院連直升飛機都有﹐肯定是家好醫院。”諸如此類。說來你們可能不信﹐但的確有很多患者告訴我﹐他們選擇某家醫院的主要原因居然是因為那兒停車方便。
不能再讓患者這樣無知下去了。改變可以從相對簡單易行、但至關重要的五方面改革開始。
網上信息公告欄
每家醫院都應該在網上有一個信息公告欄﹐公示內容包括感染率、再入院率（我們稱作“復發”）、手術併發症幾率和不該發生的低級醫療事故比例（像將手術專用海綿遺留在病人體內這類絕不該發生的錯誤）。公告欄還應列出醫院實施的各類手術年度業務量（包括微創手術的比例）和患者滿意度評分反饋。
針對紐約人的一項調查發現﹐約有60%的消費者會在就餐前查看餐廳的評分。如果你連吃頓飯都會先在Zagat或Yelp這些點評網站上查看餐廳評分再作決定﹐那你為什麼不能在生命攸關之際也能先查下醫院的評分？
這類公開的對外評分報告才能讓醫院的狀況最快地得到改善。1989年﹐紐約的所有醫院被首次要求提交心臟手術死亡率報告﹐結果發現醫院與醫院間的水平參差不齊、差距非常顯著──死亡率竟從1%到18%不等。患者終於可以通過這些有用的數據來保護自己了。他們會問﹐“這家醫院的冠狀動脈搭橋手術死亡率為百分之一﹐為什麼要在那家死亡率高達六分之一的醫院就診呢？”
很快﹐紐約那些死亡率較高的心臟病醫院就開始爭相改善醫療狀況﹐死亡率在六年間下降了83%。這些醫院的管理層終於開口詢問員工﹐怎樣做才能提高醫護安全。一些醫院的外科醫生說他們需要專攻心臟手術的麻醉師﹔另一些醫院則引進了執業護士。有一家醫院的員工甚至舉報說﹐某位外科醫生根本不適合在手術台上工作。經他接手的病人死亡率如此之高﹐拉低了醫院的平均水平。管理層因而要求他停止操刀心臟手術。再見了﹐“洪達醫生”。
安全文化打分
想象一下這個場景：一位外科醫生即將操刀開個切口﹐把病人右肺的液體放出來。突然﹐一名護士打破沉默：“等一下。我們現在動的是右胸還是左胸？雖然說是要動左胸﹐但我們動的好像是右胸。”沒錯﹐這位外科醫生理應動刀的地方是左肺﹐但是一名實習生卻在右肺的位置上為醫生做好了準備工作。這位醫生不是別人﹐正是我。如果不是那位護士﹐我們所有人都將犯下一個嚴重的錯誤﹐是她救了我們大家。但並不是每家醫院都有這樣的護士﹐能夠將心中的質疑自信地說出來──但對於安全性而言﹐這種文化因素是至關重要的。
如果說有誰能夠判定一家醫院是否安全﹐那一定是在那兒工作的人。所以在約翰•霍普金斯醫院上班的時候﹐我和我的同事就在J.布萊恩•塞克斯頓（J. Bryan Sexton）的帶領下展開了一項匿名調查﹐調查對象包括美國60家醫院的醫生、護士、技術人員和其他雇員。調查結果顯示﹐在三分之一的醫院﹐大多數人認為他們的團隊工作做得並不好。不論是你還是我﹐都不會願意去那些醫院就診﹐也不會願意讓家人在那兒看病。但相較之下﹐在另外一些醫院卻有高達99%的員工認為他們的團隊工作相當出色。
這些調查結果與感染率及患者的治療效果有很強的關聯性。出色的團隊工作意味著更安全的醫護。公眾需要有這樣的渠道去獲知這些信息來瞭解美國的每一家醫院。
裝上攝像機
病人也許不相信﹐但事實就是﹐醫生們對於自己所在領域一些已經非常完備的最佳醫療手段不一定能應用得好。一項論文刊發於《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）的研究發現﹐在實際應用當中﹐只有半數的醫護措施遵循了循證指南。幸運的是﹐有一種技術手段在促進提高這種一致性方面有著奇效：攝像機。
雖說攝像機已經用於醫療體系﹐但通常情況下﹐人們並沒有用它來攝像。而回看心導管插入術、關節鏡手術和其他一些手術過程的錄像可以用於提升同行間的工作水平。對於未來的醫生而言﹐錄像還能成為他們的實戰教材。況且患者的病歷記錄通常都很短﹐也無法像視頻那樣捕捉到整個過程的所有細節。
享譽世界的胃腸病學家、印第安納大學（Indiana University）的道格•雷克斯（Doug Rex）就決定用拍攝視頻的方法來記錄、核查醫生們對他的病人們做結腸鏡檢查時整個過程的完成情況。一套完整、徹底的結腸鏡檢查需要對結腸的每個角落、每個裂縫進行一絲不苟、細緻入微的察看﹐但醫生們往往是草草了事。正因為此﹐很多惡性腫瘤和癌前息肉都未被人察覺﹐等過些年到了晚期﹐它們便惡化擴散。
在沒有告知工作搭檔的情況下﹐雷克斯博士開始回看記錄他們檢查過程的視頻﹐測算了時間並按完成質量打出評分。在評估完第100個視頻後﹐他對工作搭檔說﹐他將拍攝記錄以後的工作過程並對其測時、評分（即使他早就這麼做了）。於是﹐一夜間就發生了翻天覆地的變化。結腸鏡檢查的平均用時比先前增加了50%﹐質量評分也提高了30%。當得知有人在察看他們的工作時﹐醫生們的表現就強多了。
同類性質的干預也已應用於洗手過程。幾年前﹐長島北岸大學醫院（Long Island's North Shore University Hospital）的洗手合格率相當慘淡──低於10%。但在洗手處安裝了攝像頭以後﹐合格率飆升至90%以上並一直得以保持。
再來看看雷克斯博士有關攝像機的研究﹐他做了一次後續跟進﹐詢問病人是否想要檢查過程的錄像拷貝。高達81%的人表示想要﹐其中有64%的人還願意為此買單。醫療過程透明是患者們一直所渴望的。
公開醫生筆記
蘇（Sue）是一名年輕的會計﹐她來到我的診室後﹐抱怨她腹痛。蘇不清楚腹痛的原因﹐她拋出各種猜想﹐“難道是因為我練了高溫瑜珈？”“還是我昨晚吃冰淇淋吃壞了肚子？”“或是和不安全性行為有關？”她說話的時候﹐我都在做著筆記。等我們談完之時﹐她一臉狐疑地看著筆記。
她問道﹐“你寫了些什麼關於我的東西？”
蘇是擔心我將她當成一個瘋子或貪吃冰淇淋上癮的人。在我們談話的時候﹐我還瞭解到﹐她不太明白為什麼我要推薦她做超聲波檢查﹐雖然我覺得自己曾跟她解釋過原因。
我決定在病人就診快結束時念那些筆記給他們聽。“我還有高血壓﹐”一位年長的患者脫口而出﹐糾正了他之前的說法。另一位說﹐“我之前的手術實際上在右邊﹐不在左邊。”還有患者打斷我說﹐“不﹐我之前說的是﹐我服用了20毫升立普妥﹐不是25毫升。”若你能回頭查看自己醫生寫下的筆記﹐那樣做可能比我的方法還要好。尤其是如果你還能通過網絡添加自己的評論的話﹐那就更好了。
哈佛醫生、研究員簡•沃克（Jan Walker）和湯姆•德爾班科（Tom Delbanco）正在波士頓的哈佛醫學院和貝絲以色列醫院（Beth Israel Hospital）使用“公開的筆記”。而在我家鄉的醫院──賓夕法尼亞州的傑辛格醫療中心（Geisinger Medical Center）──已開始讓患者通過網絡獲知自己醫生筆記的內容。迄今為止﹐不論是病人還是醫生﹐大家都愛“公開筆記”。
別再堵住患者的嘴
雖然有很多跡象表明﹐醫療體系在提高透明度的路上不斷前行﹐但仍有一些退步的表現。越來越多的患者去見醫生的時候被要求在言論禁止令上簽字﹐保證自己將不會在網上或其它場合說一些有損醫生形象的負面言論。除此之外﹐如果你是醫療事故的受害者﹐如果你想和院方就此達成任何和解﹐都必須滿足醫院律師擬定的這一前提條件：即在任何公眾場合下﹐你都不能談論醫療事故帶給你的傷害。
我們需要就醫療事故展開更多的公開對話﹐而非減少溝通。那些提倡用法律禁止此類“言論禁止令”的建議並不過分﹐因為所謂的“言論禁止令”完全有悖於從錯誤中汲取教訓的理念﹐也與保護患者知情權的做法背道而馳。
政治黨派人士能就政府在改善醫療方面的作為進行辯論﹐但不論是通過公眾還是私人途徑﹐透明度是才是關鍵的先決條件。要想透明度行之有效﹐政府必須讓公眾擁有獲知公正、準確報告的渠道。只有這樣做才能釋放自由市場的力量﹐患者也才能著手選擇更好的醫治。當醫院不得不就安全標準展開競爭時﹐他們才會不斷提升自己、更好地為病人服務。
透明度也能有助於重樹公眾的信心。許多美國人認為醫療界已變成了一個越來越神秘、甚至有點傲慢的行業。隨著透明度的提高──以及隨之而來的責任感的提升──我們能夠解決醫療成本危機、提供更安全的醫護服務、改善公眾對我們的看法。要想做到以後不傷害患者﹐我們首先得做到從犯過的錯誤中汲取教訓。MARTY MAKARY
（馬卡里博士是約翰•霍普金斯醫院的一位外科醫生﹐也是世界衛生組織（World Health Organization）外科手術安全核對清單的研發者﹐他的著作《不負責任：醫院不會告訴你的那些事及透明度將如何改革醫療體系》（Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care）將由布魯姆斯伯里出版社（Bloomsbury Press）出版。）
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