我住信義路，與捷運工地為伍十年。施工期間的尊民措施讓我們看得到，所以沒有抱怨，完工的願景也讓我們願意共體時艱。我們與健保為伍十七年，最近卻怨氣叢生，因為健保沒有尊民（不健康的醫療體系、違法的醫療給付），沒有愛民（不合理的就醫環境），只討好民眾（讓國人吃六倍於美國人的藥），等著健保破產。二代健保大工程不面對浪費，還吃行政院的豆腐，乘著稅改的風頭從人民身上剝皮。補充保費即使增加，可以預見公共資源照樣浪費，醫師照樣出走，護士照樣血汗，病人照樣奔波，醫院照樣像賣場，解決了甚麼？看不到願景，讓我們生氣。
台灣以集合式醫療體系為主，醫院以藥養醫，處方釋出率極低（○．四％），病人處於集中風險、多重及過度用藥的情境之中。再者，各行各業的宅經濟正在台灣蓬勃發展，只有賣場式醫療集中病人，用人民身體拚經濟，與宅經濟背道而馳，令人汗顏。醫療資源不患寡而患不均，造成會讀身體的藥師在醫院服務藥品，不會讀身體的非藥師在服務人民的身體（促銷健康食品），這種流行病學造成的藥食安全缺口，也已成為健保的包袱。
賣場式醫療是健保給付制度所使然，導正健保給付之遊戲規則才能防止以藥養醫。十年來，本人做健保用藥分析，曾以「規範健保藥品給付之遊戲規則以導向合理用藥及防止浪費」提出三個並行方案：一、智慧財產權過期藥，依等效學名藥（BE）藥價給付，可年省七十三億；二、醫院向健保局依買藥價格申報（以統一發票精神），健保依HPW公式給付，可年省二五○億；三、健保規範藥事人員每日合理調劑量，讓處方釋出，導向醫療宅經濟，可解決人口老化的社會問題。問題是，衛生署知道甚麼是對的，就是不做。
第一個方案學名藥政策，美國已落實二十七年，日本二十四年，韓國也已十二年。我國早在一九八八年公告BE學名藥與原廠藥等效，二○○五年也已公告以智財權規範學名藥；健保卻違背智慧財產保護法與公平交易法，以「逾專利保護藥」類別保護原廠藥當永遠的長子，享受高高在上的藥價，以「高單價Ｘ高市占率」的加乘效果讓健保多花冤枉錢。
第二個方案，健保局理應做藥價遊戲規則的制定者（pricing），而不是違背自由市場經濟，一個一個藥訂價（fixed price）。十年前筆者曾建議健保局，同成分同品質只訂藥價基準，給付之藥費則以HPW公式計算：藥費＝藥品採購價＋ａ％×採購價＋ｂ％×議價差－ｃ％×（採購價-議價差）。該公式具有胡蘿蔔功能（ｂ％×議價差），鼓勵醫院議價，讓藥價回歸自由市場；也具有棒子功能（－ｃ％×（採購價-議價差）），醫院拿病人身體拚經濟的話，將三分傷人七分傷己。假設健保將ａ/ｂ/ｃ參數設為十％/二十％/十％，健保最高給付額的前一百個藥品計算下來，二○○二年可省一三○億（藥品給付總額之十四％）。筆者以二○一一年的資料精算，推估可年省三百億（藥品給付總額之二五％）。導向合理用藥之後，為再次就醫所節省的健保費用將更為可觀。
第三個方案可導向醫療的宅經濟。一九八八年，日本二代健保為消彌醫院以藥養醫，制定藥師合理調劑量之給付（四十張/天），為消彌門前藥局吃健保，規定藥局來自同一醫院所之處方籤每天不得大於七○％。醫院因無利潤，乾脆釋出處方。二十四年來，釋出處方率五十七％，成功建立藥事照護的宅經濟，成為OECD國家每千人口藥師數最高的國家（一．三五藥師），成為迎接老人化社會分散服務分散風險的標竿。反觀台灣，醫院處方釋出率只有○．四一％，藥師每天調劑數百張處方，醫療品質遠遠落後於經濟體系出了問題的西班牙、日本。
政府粗暴的用行政力量強迫徵收補充健保費，但以病人身體拚醫療經濟的態勢將依舊。民眾乖乖交保費，被迫到醫院才拿得到藥的態勢也將依舊。筆者認為健保不只是財務議題，背後的人權（用病人身體拚經濟）、生存權（藥品取得障礙）及公平交易（知識不對等的交易中保障病人安全的程序正義），更是大家要關注的議題。
（作者為台北醫學大學藥學院教授暨消基會健保委員）
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